수가계약, 보험자·공급자·공익 대표가 대등 참여하는 협상구조 필요

외국의 수가계약제도 사례 연구 정책현안분석 발간 협상 결렬 시 독립적이고 중립적인 중재·조정제도 도입도 고려해야

대한의사협회 의료정책연구원은 ‘외국의 수가계약제도 사례 연구’ 정책현안분석을 발간했다. 

이 연구는 우리나라 수가계약제도의 현황과 문제점을 분석하고, 캐나다, 호주, 독일, 프랑스, 일본 등의 제도와 비교·분석함으로써 실질적인 개선방안을 도출하는 것을 목적으로 수행됐다.

2001년 도입된 우리나라의 수가계약제도는 보험자와 공급자가 합리적이고 공정한 협상을 통해 의료수가를 결정하자는 취지에서 시작됐으나, 실제 운영에서는 구조적 한계와 실질적 대등성 부족, 협상 범위의 협소함, 불투명한 협상 과정 등 다양한 문제점이 지속적으로 제기돼 왔다. 

특히 공단 재정운영위원회와 건강보험정책심의위원회의 가입자 중심 구성, 그리고 협상 결렬 시 건정심의 일방적 결정 구조 등은 공급자와 보험자 간의 실질적 협상력을 불균형하게 만들고, 계약제도의 본질인 자유로운 합의와 상호 신뢰를 저해하는 주요 요인으로 지적돼왔다.

주요국 사례를 고찰한 연구 결과는 다음과 같다.

첫째, 대부분의 국가에서 협상 당사자가 대등하게 참여하는 수가 협상 기구를 운영하고 있다. 캐나다 브리티시컬럼비아(BC)주의 보건부 산하 법적 수가 협상 기구인 Medical Services Commission(MSC)은 정부, 의사회, 공익 대표가 각각 3명씩 동수로 참여해 수가를 결정하는데, 주목할 점은 가입자를 대표하는 공익 대표를 의사회와 정부가 공동으로 지명한다는 것이다. 

독일의 연방공동위원회(G-BA)는 총 13명으로 구성되며, 보험자(5명), 의사(2명), 병원(2명), 치과의사(1명), 중립적 의장 및 위원(3명)이 참여하는 구조다. 프랑스는 보험자연합(UNCAM)과 4개 의사조합(공급자)이 보험자와 공급자 대표로서 동등하게 협상에 참여하며, 의사조합 과반수의 찬성으로 협상안이 최종 채택된다. 일본 중의협 역시 공급자(의사･병원･치과･약제사), 지불자(보험자 및 가입자), 공익위원(학계･전문가) 등 3자 구성을 원칙으로 하며, 공급자와 지불자 각 7명, 공익위원 6명으로 균형 있게 구성되는 구조다.

둘째, 중재 및 조정제도의 실질적 기능을 수행하고 있다. 협상 결렬 시 독립적 중재･조정제도는 계약제도의 본질을 구현하고, 보험자와 공급자 간의 신뢰 회복에 핵심적 역할을 한다. 

캐나다 온타리오주는 2017년부터 Binding Arbitration Framework(BAF)라는 중재 시스템을 도입해 수가 협상 및 분쟁을 해결하고 있고, 중재위원장을 포함한 3명의 중재위원은 양측의 신뢰를 받는 독립적이고 공정한 전문가로 선정되며, 중재 결과는 법적 구속력을 가진다. 독일은 보험자협회(GKV)와 의사협회(KV)간 협상 결렬 시 연방공동위원회(G-BA)의 중립적 의장과 다자구성 위원회가 조정･중재 역할을 한다. 일본 중의협은 공급자, 지불자, 공익위원이 삼자 합의로 수가를 결정하며, 합의가 어려울 때는 중립적 전문가인 공익위원의 중재와 다수결로 결정한다.

셋째, 의사회가 수가 권고안을 선제적으로 제안하고 협상 기구가 이를 검토 및 승인하는 구조가 마련돼 있다. 일례로 캐나다 BC주에서는 의사회 산하 수가위원회(Tariff Committee)가 기본 권고안을 마련하고 협상 기구인 MSC가 이를 승인하거나 수정한다. 정부 측 인사 세 명이 투표권 없는 상태로 의사회 수가위원회 회의에 참여해 논의의 효율성과 행정적 간소화를 지원하고 있다. 프랑스 또한 의사조합이 수가협상안을 보험자연합(UNCAM)에 공식 제출하며, 이는 협상의 출발점이자 이후 정부의 최종 승인 대상이 된다.

넷째, 계약의 내용과 범위가 포괄적이며 다양하다. 캐나다 BC주의 Physician Master Agreement(PMA)는 BC 주정부와 Doctors of BC 간의 의료수가 및 보상 체계, 의사 인력 배치, 질 관리 및 의료정책 협력 등을 포괄적으로 다루는 계약으로, 단순한 수가 계약을 넘어 지불보상(Fee-for-Service, Alternative Payment Models), 지역 불균형 해소, 질 관리 지표 도입, 근무환경 개선, 분쟁 해결 메커니즘 등을 포함하며, BC의 의료제도 운영의 핵심 틀로 작용한다. 

독일의 G-BA는 의료수가 계약 시 단순한 수가 계약뿐만 아니라, 의료서비스의 질 관리, 비용 효율성, 적응증 및 대상 환자군의 정의, 품질 보장 요건 설정, 기존 치료법과의 비용 비교, 추가 이점 평가, 그리고 참조가격제도 적용 여부 결정 등 다양한 요소를 포함하는 포괄적인 협상 범위를 가진다.

다섯째, 수가 협상을 위한 근거자료, 중재 과정, 협상 결과 등 전 과정이 공개돼 투명성과 신뢰성이 보장되고, 다년 계약을 통해 안정성과 예측 가능성을 높이고 신뢰를 바탕으로 행정적 부담과 갈등을 최소화하고 있다. 일례로 캐나다는 3년(BC주)∼4년(온타리오주, 앨버타주), 프랑스는 5년, 일본은 2년 단위로 계약을 체결한다.

연구진은 주요국 사례 분석을 바탕으로 우리나라 수가계약제도의 개선 방안을 다음과 같이 제안했다.

첫째, 협상 구조의 대등성을 확보하고 공급자가 실질적 계약 당사자로서 권한을 행사할 수 있도록 제도적 장치를 마련할 필요가 있다. 둘째, 협상 범위를 환산지수에만 한정하지 말고, 적어도 당해 연도의 주요 상대가치점수제도의 변경 사항이나 주요 정책 변경 사항 등도 협상 과정에서 논의될 수 있도록 해야 한다.

셋째, 협상 결렬 시 독립적이고 중립적인 중재･조정기구를 법제화해 협상의 공정성과 신뢰성을 제고할 필요가 있다. 넷째, 협상의 과정과 결과를 투명하게 공개하여, 신뢰 기반의 협상 환경을 조성할 필요가 있다.

연구진은 현행 수가계약제도의 합리적 개선을 통해 공급자와 보험자 간의 상호 신뢰를 회복하는 것이 중요하며, 이를 바탕으로 국민이 체감할 수 있는 의료서비스의 질적 향상과 건강보험 재정의 안정성이라는 두 가지 목표를 동시에 달성할 수 있다고 강조했다.